10月12日至13日，全国卫生与健康大会在北京召开，习近平总书记出席大会并发表重要讲话。这是继2016年之后，中央时隔十年再次召开这一会议。会议明确，“十五五”时期健康中国建设要取得决定性进展，医疗卫生服务的质量与安全被摆在了突出位置。

对医疗机构而言，这意味着合规不再是选答题。从纠纷处理到基金使用，从采购招标到行风建设，每一个管理环节都将被置于更严格的审视之下。学习大会精神之后，笔者计划用四篇文章，分别讨论医疗纠纷、医保基金监管、采购与商业贿赂、医院治理体系四个领域的合规要点。

本篇谈谈纠纷及纠纷解决的胜负手关键。

之所以从纠纷谈起，是因为纠纷处理是医院合规的试金石。一起纠纷走完举证、质证、鉴定、辩论的全过程，告知是否到位、病历是否规范、制度是否落地等，都会被放在证据规则下被重新审视一遍。可以说，医疗纠纷诉讼是对医院质量管理一次严格的审计。

在展开之前，需要先澄清一项前提。尽管医患双方在法律地位上是平等的，但双方在专业信息与证据能力上的结构不对等是与生俱来的。医方掌握几乎全部的专业知识，制作并保管全部的病历资料，而患方对医学往往近乎一无所知。正因如此，法律在配置义务时必然向医方倾斜，说明义务、病历制作与保管义务、与专业水平相应的注意义务，都由医方负担。在域外医疗法律制度发达的地区，立法甚至还会将医方，特别是医生置于非常严苛的信义义务要求之下，可谓每一个动作都不容疏忽。

本文尝试从贴近我国法律现实的典型案例出发，通过梳理这些纠纷中医方败诉的案件及其裁判规则，透视医院合规的关键所在。当然，选择败诉案例，用意不在于指责。医学是一门有缺憾的科学，医生更是经常处于高压下的职业，临床一线的医生会面临夜班连轴、人手紧张等等巨大的压力，考虑到这些真实的处境，规则意识才更显珍贵。它保护的除了患者，还有医生自己。

因工作需要，我们长期深入医患的纠纷处理和病历质控环节，复盘过大量类似案件。一个值得注意的现象是，医院输掉官司，有一些并不是因为“病没治好”，毕竟法官不是医学专家，难以准确评判医术，法官审查的是管理和程序，这需要引发医院合规的高度重视。

先讲一起典型案例。

《民法典》第一千二百一十九条要求，实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意。值得注意的是立法措辞的变化，原《侵权责任法》第五十五条的措辞还是书面同意。一词之差，体现出的是，立法所要求的司法审查将更加看重实质。法院审查的重点将不只是签字与否，还有患者是否真正理解并选择了这个方案。泰州案已经明确显示，手术做得对，并不豁免告知义务。

另外一起发生在湖北宜昌的案件也是如此。

关于知情同意，还有两个细节值得注意。

其一，告知的证明责任在医院一侧。某医院的拔牙知情同意书字迹模糊、无法辨认，医院又拿不出其他证据证明曾作告知，最终被判赔偿。医患虽然都签了字，但是医方却说不清告知了什么，等于没有告知。

其二，告知的信息范围应包括实施者。某医院在知情同意书上载明的拟施手术医师与实际术者不一致，且未告知患者，法院认定侵犯知情权并判令赔偿。[3]

落到医院的日常管理上，我们发现，医院通常有三个漏洞。

一是术前谈话未能覆盖“术中可能变更”的情形。根治性手术中调整术式是常态，如果术前谈话和同意书没有把可能变更的情形、判断标准以及替代方案讲清楚并留痕，术中无论改与不改，医院都会陷于被动。

二是医方告知书的内容格式化，同一张同意书用于不同病情的患者。法院会问这个患者被告知的是他自己的风险，还是所有人的风险？由此可能引发相关责任风险。

三是治疗或术前谈话过程未完整记录。告知义务是行为义务，说过什么、患者问了什么、医方如何回答，都应当一一记入病历。没有记录的告知，在法庭上等于没有告知。

医疗损害诉讼有一个不同于其他诉讼的结构特点，那就是案件事实几乎完全由一方当事人制作和保管的证据来证明。这种证据偏在，就是《民法典》第一千二百二十二条确立过错推定的法理基础，病历在医方控制之下，医方就应当对病历的完整与真实负责。

发生在淮安的一起案件中，患儿李某出生后被诊断为分娩过程中形成的产瘫伤，家属起诉接生医院，索赔两万余元。医院坚称接生没有过错，但当法院要求提供病历时，医院却以搬运不当、病历丢失为由无法提交。法院直接推定医院有过错并判令赔偿。[4]

比丢失病历更致命的是对封存环节的疏忽。尹某、李某生诉首都医科大学某医院案中，医院未尽妥善封存病历的义务导致鉴定不能，北京市第二中级人民法院据此推定医院有过错。[5]另一起案件中，医院在病历封存后私自拆封并涂改，被文检技术检验确认，法院判决医院一次性赔偿20.6万元。[6]这些案件的共同点在于，医院仅仅因为证据管理的疏忽，就输掉了整场官司。

当然，在此也有必要澄清一个被普遍误解的问题，涂改不等于篡改。按照《病历书写基本规范》，错字应当双线划改、保留原记录清楚可辨、注明修改时间并签名；抢救结束后6小时内据实补记，是规范允许的正常补记。只有故意改动实质性内容以掩盖真实情况，才构成篡改并触发过错推定。最高人民法院民一庭法官在其专著中亦明确，病历仅有错别字、格式不规范等形式瑕疵的，不影响真实性的认定。[7]换言之，作出符合规范的修改是医院的权利，如果存在不规范的修改的话，那就是医院的麻烦了，两者的区别在于是否留痕。

同时，电子病历的普及进一步抬高了违规成本。《电子病历应用管理规范（试行）》要求系统保存历次操作印痕、标记操作时间和人员并可查询、可追溯，归档后原则上不得修改。[8]诉讼中申请调取后台日志已成为患方的常规操作，纸质病历看不出来的改动，在后台日志面前一目了然。

落到医院管理上，两条建议应引起医方的高度注意。

一是建立病历封存的启动机制，患者死亡、家属异议、投诉升级等节点出现时主动提示封存，双方在场、列明清单、签字确认；

二是补记与修改严格走“双线划改、注明时间、签名确认”的规范途径，电子病历则严格履行审批和留痕程序。任何事后改动病历所谓“以求好看”的念头，都是在给对方制造诉讼机会。

现如今，法院认定诊疗过错还有一把越来越常用的标尺——十八项医疗质量安全核心制度。

某医院收治的患者检验结果已触及危急值，但报告、处置环节均未按制度执行，患者最终死亡，鉴定认定过错参与度约40%，法院判赔22.5万余元。另一起案件中，患者凌晨病情变化，值班医生一小时内未到场查看，仅以电话口头下达抢救医嘱，患者随后宣告不治，法院认定医方违反危重患者抢救制度和医师值班制度，判令医方担责。

制度的落空还有一种更不起眼的方式。某医院让住院患者家属自行递送会诊单，家属不懂流程以致延误，患者病情受到影响，法院判决给予精神抚慰金。[9]对照制度文本看，急会诊要求十分钟内到场，常规会诊意见应当二十四小时内完成记录。制度的颗粒度本就细到分钟，一个不经意间的随手安排，最终变成了司法上划分的赔偿责任。

当然，法律并非一味苛责医方。《民法典》第一千二百二十条也为紧急救治设置了免责通道。抢救生命垂危的患者等紧急情况下不能取得患方意见的，经医疗机构负责人或授权的负责人批准，可以立即实施相应医疗措施。

我们提示风险，是为了让救治过程按规则留下证据，这就是对医务人员最好的保护。

医疗损害案件基本上都要经历鉴定，过错的有无、因果关系的成立、原因力的大小，都需要由鉴定意见来回答。实务中流行一种说法，鉴定定生死。但实则不然，鉴定意见固然很重要，但它在法律上只是法定证据的一种，并无特殊地位，仍必须经过质证、认定才能被采信；鉴定意见对原因力的划分，也不当然拘束法院。

北京市第二中级人民法院审理的张某贤等诉某医院案是具有代表性的例证。鉴定意见将因果关系参与度确定为40%至60%，但鉴定过程中曾就肝素钠的使用剂量、途径向医院函询，医院的解释缺乏病历记载佐证。一审法院据此认定医院应承担不利后果，并突破鉴定意见划定的责任范围，按80%的比例判赔；二审予以维持，裁判要旨非常清晰地载明：鉴定意见划定的是专业判断的框架，框架之内如何定责，仍是法官的裁量权；而法官行使裁量权时所依据的，恰恰又是病历、告知这些法律问题。[10]

另有一个程序节点也经常被医方忽视，按照司法解释确立的规则，鉴定材料应当经双方质证后方可移交鉴定机构。这意味着病历真实性之争应当在鉴定启动之前解决，这是医方在医疗纠纷中面临的第一个挑战。病历一旦被确认真实、完整并移交鉴定，事后翻盘的余地就不大了。

因此，鉴定听证会才是真正的交锋现场。鉴定人对案件的第一印象、对争点的取舍，很大程度上在听证阶段就已形成。而不少医院把听证会当成医疗技术交底会议，派临床医生、医院法务部职工或者代理律师到场念病历，却鲜见一份围绕过错构成要件组织起来的陈述意见。此外，对不利鉴定意见的救济也有明确的途径，申请鉴定人出庭接受质询，符合法定情形的可以申请重新鉴定。这些程序性权利，不行使就等于放弃。

南昌某生殖医院的做法提供了一个纠纷化解的反面案例。该院在治疗协议中约定，协议期内和终止后出现的病症与医院无关，患者不得追索经济补偿，否则需支付十万元违约金。市场监管部门认定该条款属于免除经营者责任、排除消费者权利的格式条款，责令整改。[11]试图用合同条款封堵纠纷，结果制造的是第二个纠纷，得不偿失。

正面案例同样存在。南京某医院为孙某手术时，一段两三厘米的医用材料断裂并残留在其肝脏内，患方要求取出并赔偿，医院认为取物手术风险过高，双方僵持不下。医调委介入后，调解员提请专家咨询确认责任，再参照“假设完成取物手术可能造成的损害”计算赔偿金额，方案获得了双方认可。

上述案例的启示在于，专业的纠纷预防和处置机制，可以把一起时间成本极高的诉讼终结在诉讼之前。纠纷应对的上策是建立预设规则的处置流程。比如投诉由谁接待、病历何时封存、鉴定如何参与、协商的权限边界在哪里。

“十五五”期间，公立医院高质量发展的考核只会更严，而纠纷处理能力正是质量与安全治理水平最直接的反映。告知、病历、制度、鉴定、应对，共同指向同一个结论，医疗纠纷的胜负手往往并不聚焦在手术台上，而在程序里、纸面上。哪一个环节没有做到位，机制健全还有哪些空间，认真对待每一份败诉判决，是最经济的合规建设方式。

接下来，我们将分别讨论医保基金监管、采购与商业贿赂，以及医院治理体系中的合规要点，欢迎各位读者继续关注。